ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ BTL

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) Любомир Эльбл (Lubomír Elbl)

РЕЗЮМЕ                                                                                                                   

Амбулаторное мониторирование ЭКГ является основным методом исследования больных с аритмиями. Благодаря новым методам съемки, регистрации, анализа и новым алгоритмам диагностирования кривой ЭКГ , огромный технический прогресс позволил расширить диагностические методы динамического мониторинга ЭКГ . От базисной диагностики аритмий мы пришли к диагностике ишемии миокарда путем анализа изменений сегмента ST, далее к диагностике вегетативного дисбаланса с помощью вариабельности интервала RR или турбулентности сердечного ритма, а также к оценке функции электрокардиостиму ляторов. В результате новых технологических возможностей происходит значительное расширение клинического применения холтеровского ЭКГ . Оцениваемые по данному методу электрокардиографические параметры выполняют роль независимого предиктора смертности и степени прогрессирования хронической сердечной недостаточности и внезапной смерти. Наряду с кардиологией, показания для амбулаторного мониторинга ЭКГ распространились также на область метаболических, неврологических заболеваний, вплоть до спортивной медицины.

Ключевые слова: амбулаторное мониторирование ЭКГ, аритмия, ишемическая болезнь сердца, вариабельность ритма сердца, турбулентность сердечного ритма.

ВВЕДЕНИЕ                                                                                                                                                        

В сороковые годы прошлого века доктор Норман Джеффри Холтер (Norman J. Holter) из штата Монтана в США разработал первую систему регистрации и передачи электрокардиографической записи. Эта система по имени своего создателя часто называется "холтеровским мониторированием" (ХМ). С момента своего создания она, наряду с интенсивным развитием в плане миниатюризации, совершенствования параметров времени, техники и оценки записи, стала широко распространенным методом в клинической практике. Сегодня этот диагностический метод принадлежит к основному оборудованию кардиологических медицинских учреждений (3). Метод ХМ был первоначально сосредоточен на диагностику аритмий. В результате развития компьютерных технологий, возможности ХМ были использованы для диагностики изменений сегмента ST, а именно, для обнаружения ишемической болезни сердца, оценки интервала QT, оценки вариабельности сердечного ритма или интервала турбулентности интервала RR. Некоторые системы ХМ позволяют регистрировать также ЭКГ- отведение пищевода или одновременно регистрировать ЭКГ и кровяное давление (4, 5, 6).

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ                                                                                                                  

В настоящее время широко используются два типа записей ЭКГ. Речь идет о непрерывной регистрации чаще всего в течение 24-48 часов. Некоторые системы ХМ позволяют реализовать регистрацию вплоть до 7-дневной записи (3,6). Второй вариант заключается в периодическом регистрировании. Оба типа применяются в практических условиях. С помощью петлевого регистратора (Loop Recorder, Pre-Event Recorder) производится запись в бесконечном цикле, но она откладывается в блок памяти при активации регистратора посредством возникающих у пациента симптомов. Прибор может быть запрограммирован на захват секвенций ЭКГ до и после приступа. С другой стороны, регистратор может автоматически активироваться в зависимости от патологических секвенций. Регистратор событий (Event Recorder, Post-Event Recorder) уже по своему названию улавливает только период события, когда пациент прикладывает регистратор к груди. На основе миниатюризации петлевых регистраторов были разработаны имплантируемые сниматели (Implantable Loop Recorder - ILR) для подкожной имплантации. Электрокардиограмма регистрируется с отведений на поверхности прибора. Запас работы аккумулятора составляет от 18 до 24 месяцев. Запись может быть активирована пациентом или автоматически (6, 7, 8). В процентном выражении распознаваемость непрерывного мониторирования в плане диагностики аритмий приводится до 20% (соответствие ЭКГ-обнаружения симптомам), бессимптомные аритмии присутствуют примерно в 15% обследованных. В случае периодического мониторирования диагностическая распознаваемость аритмий составляет около 50%, а синкоп - около 25%. Автоматически активируемые приборы обладают более высокой распознаваемостью, чем включаемые пациентом. Имплантируемые сниматели могут выказывать распознавамость вплоть до 90% (3, 6, 9).

РЕГИСТРАЦИЯ И АНАЛИЗ ДАННЫХ                                                                                                

В настоящее время у большинства приборов данные хранятся в цифровой форме на картах и передаются в компьютер картридерами. Данные могут быть проанализированы уже в режиме on-line во время передачи, но большинство из них обрабатывается в режиме off-line. Основой каждого приборного устройства является компьютерная обработка данных и обработки их вывода.

Большинство программ позволяет обрабатывать записи по событиям, создавать шаблоны, перелистывать страницы с полным раскрытием, создавать RR-гистограммы. Собственная обработка проводится врачом или подготовленным медработником (медсестрой). Программа обрабатывает запись и выдает качественную и количественную информацию о сердечной фреквенции, экстрасистолах, тахи- или брадиаритмиях, изменениях сегмента ST, интервала QT или изменениях интервала RR в зависимости от времени (3, 10, 11).

МОНИТОРИНГ АРИТМИЙ                                                                                                                   

Обнаружение и оценка аритмий является основной функцией системы ХМ. Электронный анализ выражено повышает чувствительность и специфичность интерпретации записи. Его чувствительность при диагностировании желудочковой экстрасистолии составляет около 95%, положительная предиктивная величина до 99%, чувствительность обнаружения желудочковой тахикардии составляет 80-93% с положительной предиктивной величиной 82-90% (12, 13). Чувствительность диагностирования преждевременных предсердных сокращений или тахиаритмии хуже. Она составляет около 40-70% с положительной предиктивной величиной 60-90% (14). Даже опытный специалист не всегда может точно диагностировать аритмию. В условиях хорошо работающих лабораторий, интер или интра-индивидуальная вариабельность оценки желудочковых аритмий, особенно ее комплексных форм, может колебаться в пределах 10-25% (10).

МОНИТОРИНГ ИШЕМИИ                                                                                                                      

Мониторинг ишемических изменений или изменений сегмента ST был впервые реализован в 1974 году (15). Тем не менее, интерпретация обнаружений все еще выказывает ограничения, подобные тем, которые имеются при регистрации под нагрузкой, особенно у симптоматической популяции. Изменения уровня солей минералов, постуральные изменений, размещение отведений, гипервентиляция и т.д., также как и техническими проблемы оценки изменений сегмента ST при нестабильности изоэлектрической линии при наличии блокад ветвей по-прежнему остаются ограничивающими факторами. Чувствительность выявления ишемических изменений при использовании отведения V5 приводится в 89%, причем в результате добавления V3 и регистрирования нижней стенки данная чувствительность увеличивается максимум до 96%. Системы ХМ иногда на основе математической трансформации позволяют проводить анализ классических электрокардиограмм с 12-ти отведений (16, 17). Оптимальный период времени для количественного определения ишемических событий составляет ≥ 48 часов записи. При оценке событий бессимптомной ишемии распознаваемость 24-часовой записи составляет до 64%, тогда как при 72-часовой записи – вплоть до 95% (18, 19).

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ИНТЕРВАЛА RR                                                                                                

Оценка вариабельности интервала RR дает достоверную информацию об автономном вегетативном контроле сердечной деятельности. Сегодня с помощью приборов ХМ в обычном порядке оцениваются параметры частотной и временной областей (20). Получаемые на основе обоих анализов важны для стратификации риска у больных после инфаркта или больных с сердечной недостаточностью, для оценки эффекта терапии, а также для здоровой популяции, например, у спортсменов при оценке тренировок (21).

ТУРБУЛЕНТНОСТЬ ЧАСТОТЫ СОКРАЩЕНИЙ СЕРДЦА                                                                   

Оценка турбулентности частоты сокращений сердца является лишь еще одним математическим взглядом на вегетативный контроль сердечной деятельности наряду с оценкой вариабельности или барорефлекторной чувствительности. Речь идет об оценке холтеровской записи, где отслеживаются колебания интервалов RR после желудочковой экстрасистолы спонтанного возникновения (22). HRT (турбулентность ЧСС) характеризуется двумя параметрами – возникновение турбулентности и склон турбулентности, обладающие дефированными пороговыми (cut-off) величинами с клиническим воздействием. Величины возникновения турбулентности ≥ 0% и турбулентность склона ≤ 2,5мс/RR считаются ненормальными и связаны с повышенным риском внезапной сердечной смерти. Турбулентность ЧСС считается важным прогностическим фактором смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда (23, 24).

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ                                   

Холтеровский мониторинг наиболее часто используется в диагностике сердечных аритмий и ишемической болезни сердца. Следующее преимущество ХМ заключается в предоставляемой оценке эффекта лечения: введение антиаритмических средств, состояния после абляции катетера или после операции на сердце, после имплантации кардиостимуляторов или кардиовертеров (3, 5, 6). К следующей важной группе индикаций принадлежит расследование неясных синкопных или пре-синкопных состояний, хотя распознаваемость от классического мониторирования здесь является сравнительно низкой – около 25%, от введения имплантируемых снимателей она увеличивается до 52-58% (3, 25, 26). С расширением диагностических возможностей значение холтеровского мониторирования смещается в область прогнозирования не только симптоматических, но и бессимптомных лиц. К этой области относятся прежде всего больные после инфаркта миокарда, с хронической сердечной недостаточностью и гипертрофической кардиомиопатией (27, 28). Холтеровское мониторирование применяется для обследования других выборочных групп, например, пациентов с эпилепсией, мышечной дистрофией, метаболическими заболеваниями (29, 30). Отдельное место занимает проблематика ХМ в спортивной кардиологии (31, 32, 33).

СИСТЕМА МОНИТОРИРОВАНИЯ ПО ХОЛТЕРУ BTL-08 ECG HOLTER                                                 

Компания «BTL zdravotnická technika» (медицинская техника) занимается разработкой, производством и дистрибуцией кардиологической диагностической аппаратуры. Эта фирма в настоящее время ввела на кардиологический рынок инновацию холтеровской аппаратуры ЭКГ. Прибор BTL-08 с программным обеспечением BTL-08 MEW представляет собой полную инновацию в смысле оборудования и программного обеспечения, позволяющую проводит классическое 24-48-часовое мониторирование ЭКГ при выборе записи от 3/7/12-ти отведений для максимального 7-дневного мониторирования. Данный прибор обеспечивает современную диагностику аритмии, ишемических событий и функций кардиостимулятора. Он также предлагает анализ вариабельности интервала RR в обоих доменах. Прибор получает питание от аккумуляторных батареек, информация сохраняется в карте памяти типа SD. Передача данных осуществляется тремя способами: с помощью подключения по USB к ПК, путем беспроводного подключения, посредством предварительно сконфигурированной карты SD. Тестирование можно включать с прибора без предварительной связи с центральным компьютером. Программа MEW Holter обеспечивает запись и сохранение произвольного количества записей ЭКГ в целом с 12 отведений. Предусмотрена также функция визуального сравнения и отмеривание двух записей одного пациента, включительно сравнения и отмеривания выбранных промежуточных комплексов QRS. Программа позволяет обработку не только cигнала, но и морфологии сокращений в виде шаблонов и их подгрупп, создавая тем самым дерево шаблонов, что весьма упрощает диагностику аритмий. Программа автоматически обеспечивает графики рассеивания и тенденций, а также гистограммы отдельных событий или мониторированных величин. Весьма быструю ориентировку при оценке позволяет таблица экстремальных ситуаций, дневник пациента и таблицы аритмий с развитием во времени в зависимости от единиц времени или деятельности пациента. На таблице ишемических изменений изображаются абсолютные и относительные величины во всех оцениваемых отведениях. Обычным делом является переход между цифровым выражением оцениваемой величины, тенденциями или гистограммами и полосой ЭКГ. Весь процесс работы значительно ускоряет панель быстрого набора. В заключительном отчете предлагается текст с содержанием концевых обработанных данных, весь текст легко редактировать. Предлагаются собственные статьи и те, которые вы создали в ходе оценки, включая сохранение полос с комментариями. Выходное сообщение можно распечатать или выдать в формате PDF. Программа МEW является современной модульной системой единого кардиологического учреждения. Это очень гибкая программа, предлагающая широкий набор функций и простоту в эксплуатации. Она может быть весьма просто введена в программное обеспечение кардиологической амбулатории (34).

Передано в редакцию: 16. 7. 2009

Принято после рецензии:

проф. MUDr. Lubomír Elbl, к.м.н.

Частная кардиологическая амбулатория

в городе Брно

Гематоонкологическая клиника внутренних

болезней медфака МУ Брно

Тел. + Факс: +545 212 868

Электронная почта: lelbl@seznam.cz

 СИСТЕМА BTL-08 ECG HOLTER ПОЛУЧИЛА НАГРАДУ НА КОНКУРСЕ MEDICAL FAIR BRNO AWARD 2009